ONE SMILE KINDERGARTEN

BORANG PENDAFTARAN 

ONE SMILE KINDERGARTEN, LOT 23, TAMAN PERLING,

83000, JOHOR BHARU, JOHOR.

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PELAJAR

NAMA                                    :  _______________________________________________

UMUR                                    :  _______________________________________________

AGAMA                                 :  _______________________________________________

NO SURAT LAHIR              :  ________________________________________________

JANTINA                               : L / P

TARIKH LAHIR                   :  ________________________________________________

BANGSA                               :  _______________________________________________

ALAMAT                               :  _______________________________________________

NO TELEFON                       :  _______________________________________________

BIL.ADIK BERADIK            :  _______________________________________________

ANAK KE BERAPA             :  _______________________________________________

BAHAGIAN B : MAKLUMAT KELUARGA

MAKLUMAT	BAPA	IBU	PENJAGA
NAMA
NO. KAD PENGENALAN
AGAMA
BANGSA
PEKERJAAN
PENDAPATAN SEBULAN
NO.TELEFON

BAHAGIAN C : PERSEKITARAAN KEDIAMAN

TINGGAL DENGAN SIAPA          :  ___________________________________________

SIAPA YANG MENGASUH           :  ___________________________________________

BIL.AHLI KELUARGA                   :  ___________________________________________

KAWASAN PERSEKITARAAN    :  ___________________________________________

BAHAGIAN D : JENIS PENYAKIT DAN ALAHAN PEMAKANAN  DAN UBAT

 1)

 2)

 3)

 4)

 5)

 6)

DIAGNOS DOKTOR/PAKAR PERUBATAN       :  _______________________________

NAMA DOKTOR                                                      :  _______________________________

NO.TEL DOKTOR                                                    :  _______________________________

ALAMAT                                                                   :  _______________________________